お客様災害調査依頼フォーム

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申込者メールアドレス*
申込者お名前*

例)山田 太郎
申込者お名前フリガナ*

例)ヤマダ タロウ
申込者性別*男性  女性
申込者生年月日*

例)1990-01-01
申込者電話番号*

例)06-1234-5678
申込者郵便番号*

例)100-1234
申込者住所*

例)大阪府大阪市中央区○-○○-○
保険対象物件の郵便番号*

例)100-1234
保険対象物件のご住所*

例)大阪府大阪市西区○-○○-○
平日の電話の都合のいい時間帯*午前中12時~15時15時~18時
火災保険適用内の災害調査を全て希望しますか?*全て風災(雪害、水害等を含む)のみ地震のみ
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お間違いはありませんか?
間違いありません。

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ご自宅の正面写真
保険証券の写真(表)
保険証券の写真(裏)
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備考欄:
当該建物について、火災保険および地震保険の適用対象の可能性のある損傷の有無及び損傷の程度等の調査に関する業務を当社が行います。

契約者が加入している火災保険および地震保険損害保険会社に対し、火災保険および地震保険による損傷の認定、及び保険金請求手続きを行う場合のアドバイス等を当社が契約者にご案内します。

自然災害に関して契約者が損害保険会社に保険金請求を行ったことにより、保険金(共済金を含む)の支払を受けた場合、契約者は当社に対し、損害保険会社から支払いを受けた保険金総額の35%+消費税を、業務報酬として支払います。

DRAは、原則として、お客様に対して、受け取った保険金を利用し適切に修繕することをお願いしております。

修繕見積もりを作成したDRA指定業者が保険会社とその見積もりについて電話で調整する場合がございます。

お客様は、保険金受取後の工事業者を自由に指定することができます。 ※ただし、DRAへの成功報酬は契約内容に基づきお支払いいただきます 。

今回保険金請求した箇所について仮に実際に修繕しない場合、次回同じ箇所の申請が通らない場合がございます。
※ただし、破損箇所が本件請求時以後の災害により損壊が進行した場合はその限りではありません 。

DRAは、仮に、お客様が申請箇所を修繕しないことにより損害が生じたとしても、当該損害につき保証いたしかねますのでご了承ください。

保険申請が却下された場合は、交通費・調査費用・人件費・建築士等による積算費用など、お客様からDRAは費用をいただくことは一切ございません。

お客様の都合で調査が当日キャンセルとなった場合、交通費・調査費用・人件費を請求させて頂く場合がございます。
キャンセルの場合は調査前日の20時までにご連絡ください。

調査終了後にお客様のご都合で申請をキャンセルされた場合や調査報告書郵送後に連絡が10日以上取れなくなった場合、それまでに掛かった人件費、交通費、積算費用、図面作成費用などを請求させて頂くことがございます。
※なお連絡先が変更になる場合は必ずDRAまでご連絡ください。

DRAはお客様の個人情報を法律に基づき遵守いたしますのでご安心ください。


上記の内容に同意致します。





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